《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》自2023年1月1日起实施，细则实施后参保职工待遇有哪些重大变化？报销需要注意什么？一起来了解一下。

1.职工医保普通门诊统筹报销比例是多少？

参保人员在定点医药机构（含异地）发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）费用，一个自然年度内，累计起付标准以上至最高限额以下的部分，由医保基金按以下比例支付。

注意：（1）本细则退休人员指达到法定退休年龄并且职工医保缴费年限达到我市规定标准的参保人员。

（2）门诊统筹最高支付限额内的统筹支付费用合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额（12万元），仅限于当年使用。

2.灵活就业人员参保缴费标准是多少？

灵活就业人员以单建统筹方式缴纳医保费，缴费费率调整为8%（细则实施前缴费费率5.5%），不划入个人账户，取消灵活就业人员统账结合缴费方式（即原10%缴费费率）。

3.职工个人账户划拨标准有何变化？

2023年1月1日起职工医保个人账户划拨标准如下：

备注：2023年1月1日前灵活就业人员的本地单建统筹缴费月数视同本地统账结合缴费月数。

举例：假如灵活就业人员张某2033年退休，共缴费30年（360月），其中2023年1月前缴费的20年（240月）无论是以单建统筹方式还是以统账结合方式缴费，均视同本地统账结合缴费月数，那么他退休后个人账户划拨标准为：240/360*70元=51.33元。

4.职工个人账户的使用范围是什么？

（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

5.哪些情况可以申请支取个人账户余额？

出国出境定居的参保职工，个人账户余额经本人申请可支付给本人；参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人；医保关系转移时，个人账户结余部分随同转移。

6.就医报销需要注意什么？

（一）执行实名就医。参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，参保人将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成医疗保障基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。

（二）按时缴纳医保费。职工门诊统筹待遇享受期和住院相同，参保人员“正常参保”状态可享受门诊统筹报销，如因未按时足额缴纳医保费或其他原因导致参保暂停、参保终止的，不能享受门诊统筹待遇。

医保政策咨询电话：0717-2881288

（来源：县医保局）

责任编辑：丁淑君 值班编辑：郑红菱